Actuarielles : "Le transfert de charges sur les ALD est prévisible"

Le cabinet Actuarielles invite les organismes complémentaires à conserver les données de remboursement « à 0% » sur les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). Et ceci afin d’anticiper l'hypothétique mise en place d’un ticket modérateur dans les années à venir.

Le cabinet Actuarielles, dans le cadre d’un webinaire sur le PLFSS, alerte le secteur sur de probables transferts de charges dans les années à venir. Des transferts qui ont déjà commencé sur les soins dentaires, les indemnités journalières. Et l'année prochaine sur le champ hospitalier pour 400 millions d'euros.

En 2022, 14 millions de personnes sont éligibles au dispositif des ALD. En 2035, ce sera 18 millions, soit une augmentation de près de 30%. De quoi impacter fortement les dépenses de santé de l'Assurance maladie. Les patients en ALD bénéficient d’une prise en charge à 100% du tarif opposable par l'AMO, pour les consultations et actes en lien avec leur pathologie.

Des projections alarmantes

Les projections des dépenses de santé en lien avec la progression des maladies chroniques sont vertigineuses. Les ALD concerneront 26% de la population en 2035. Mais elles représenteront 75% des dépenses de l’assurance maladie obligatoire. Aujourd’hui, c’est déjà le cas, les ALD touchent 21% des Français pour environ 66% des dépenses de l’AMO, selon l’analyse chiffrée du cabinet d’actuariat.

« Avec le vieillissement de la population, le transfert de charges sur les ALD est complètement prévisible dans les années à venir », selon Anne Marion, fondatrice d’Actuarielles. « On sent en filigrane du PLFSS 2026 que les pouvoirs publics vont définir deux types d’ALD. D’un côté les ALD qui dépendent de notre comportement. De l’autre, des ALD qui ne dépendent pas du comportement », pronostique Anne Marion.

Un ticket modérateur ?

Une autre hypothèse d’évolution serait de conserver une prise en charge à 100% à l’hôpital et d’instaurer un ticket modérateur en médecine de ville, selon Actuarielles. Les équipes actuarielles des OCAM ont donc intérêt à projeter l’arrivée d’un hypothétique ticket modérateur de 5% pour les patients en ALD.

« Nous avons besoin de données à 0% pour pouvoir anticiper les évolutions probables du régime des ALD dans les années à venir. Il sera important de pouvoir coopérer avec le régime de base afin de pouvoir faire des prédictions », affirme Anne Marion. L’Unocam, dans son avis sur le PLFSS, insiste également sur l’importance d’associer les organismes complémentaires sur les évolutions du régime des ALD.

Le PLFSS amorce une réforme

Si ces évolutions restent pour l'heure hypothétiques, le PLFSS 2026 amorce un début de réforme. Pour prévenir le passage en ALD, l’Assurance maladie et les organismes complémentaires vont co-financer un panier de soins prévention. Ce dispositif pré-ALD est prévu dans le projet de budget de la Sécurité sociale pour 2026. Ce panier permettrait de prendre en charge des prestations qui ne sont actuellement pas remboursées par l’Assurance maladie comme l’activité physique adaptée ou la diététique.

Un premier pas vers une réforme plus structurelle qui va forcément modifier les périmètres d’intervention entre AMO et AMC et les pathologies concernées par le régime des affections de longue durée (ALD).