POC industrialisable « Frais d’hospitalisation » : i3 démontre son efficacité

POC industrialisable « Frais d’hospitalisation » : i3 démontre son efficacité

La recommandation n°3 issue des réunions du Cercle Santé (saison 2023/2024) posait la question de l’automatisation du traitement documentaire[1], une forme de graal pour le secteur des assurances qui gère une masse colossale de documents de forme hétérogène chaque année, sur l’ensemble de sa chaîne :  souscription de contrats, traitement des réclamations, gestion de sinistres, demande de remboursement…

Les perspectives offertes par les technologies comme l’IA, l’IA générative, la RPA^[2] notamment, permettent en effet d’envisager concrètement et à court terme une transformation en profondeur de la gestion des tâches répétitives du secteur assurantiel, ce qui justifie pleinement des investissements lourds de la part des assureurs pour se doter de ces nouvelles capacités.

Passer de l’identification de cette problématique à sa résolution dans un cas d’usage défini, avec une grande efficacité de coûts et de moyens, c’est précisément le credo d’i3 : cette structure se caractérise par un positionnement totalement intégré, un écosystème de partenaires et une agilité spécifique, entièrement tournés vers les acteurs de l’assurance. La mutualisation de la R&D rend accessible la réalisation d’un prototype, avant d’envisager une éventuelle industrialisation.

Ainsi, au sein d’i3, Assia, l’un de ses adhérents et Wirk, l’une des start-ups incubées par le programme depuis 2025 ont annoncé un partenariat stratégique pour accompagner le groupe Acoris mutuelles sur le traitement de ses documents entrants.

Le prototype en phase amont

Contexte

Acoris cherche à améliorer l’efficacité de son mode opératoire en automatisant au maximum la saisie des données nécessaires aux remboursements des frais de santé encore réceptionnés par courrier. En effet, Acoris Mutuelles réceptionne chaque mois plusieurs milliers de documents, quel que soit le format d’envoi, et qui correspondent aux différentes demandes de ses adhérents : bulletin individuel d’affiliation, modification de contrat, demande de remboursement, etc.

Deux cas de figures sont envisageables pour ces documents :

• La demande est dématérialisée via l’extranet développé par Assia. Dans ce cas, le courrier est pré-indexé avec les informations sur l’adhérent ayant effectué la demande. Une pré-catégorisation automatique est effectuée, permettant ainsi l’intégration directement dans l’outil de gestion (selfcare). L’opérateur de saisie Acoris est ainsi sollicité à minima non pas sur l’indexation du document, mais sur sa relecture (contrôle / check).
• Un courrier papier est adressé par l’adhérent. Plusieurs étapes manuelles sont effectuées par les gestionnaires Acoris :
• Une première étape d’indexation est alors réalisée afin de renseigner la nature du document (dispatch au bon service).
• Lorsqu’il s’agit d’une demande de remboursement, une seconde étape d’indexation est réalisée par une nouvelle équipe, afin de compléter les informations et procéder aux remboursements de soins quels qu’ils soient.

Dans ce deuxième cas de figure, toutes les opérations doivent être saisies manuellement dans l’outil de gestion Assia. Ces opérations sont donc chronophages, sources d’erreurs multiples et mobilisent de nombreux gestionnaires.

Périmètre du projet pilote 

Le périmètre retenu pour une expérimentation des solutions Wirk est limité au cas d’usage « Frais d’hospitalisation », sur une volumétrie annuelle réceptionnée par Acoris de 80.000 documents.

La liste des champs à extraire sur chaque facture est longue :

• Typologie du document
  • Avis de somme(s) à payer
  • Soins externes
  • Facture clinique
• Nom / Prénom du bénéficiaire
• N° de sécurité sociale
• N° Finess (identification de l’établissement de santé)
• N° de facture
• Date de facture
• Date des soins
• Référentiel de l’acte
• Quantité
• Les honoraires
• Le prix unitaire

Et le format de restitution (output de la donnée) normé :

• Résultats livrés sous format Json, un format texte permettant de stocker et d'échanger des données de manière lisible par l'utilisateur et analysable par la machine,
• Pour intégration directe dans l’outil de gestion Assia,
• 30aine d’exemples de factures traitées.

Objectifs de l’expérimentation 

Acoris recherchait via ce pilote à atteindre trois objectifs principaux :

• Automatiser la saisie de l’ensemble des champs de chaque facture,
• Réduire au maximum les points de contrôles et simplifier voire réduire l’intervention des opérateurs sur la relecture des factures pré-saisies,
• Réduire le temps passé par les opérateurs de saisie sur chaque document « Frais d’hospitalisation ».

Proof Of Concept en phase opérationnelle

Le POC vise à intégrer l’ensemble de la data contenu sur les relevés « frais hospitalisation » grâce à la pré-saisie automatisée chez Wirk pour traitement dans l’outil de gestion Assia utilisé par Acoris Mutuelle.

Le projet a commencé en mai 2025 et a duré 15 jours. Il a mobilisé une dizaine de collaborateurs côté Wirk (équipe tech principalement) ainsi qu’une quinzaine de collaborateurs côté Assia et Acoris (direction des services, responsable des opérations, DSI, MOA notamment).

Technologie

La LAD, pour Lecture Automatique de Documents est le socle technologique mobilisé dans ce cas d’usage. En très raccourci, cet ensemble de technologies regroupent trois typologies d’outils indispensables à son fonctionnement :

• La RAD : Reconnaissance Automatique de Documents
• L’OCR : Reconnaissance Optique des Caractères
• L’IRC : Reconnaissance Intelligente de Caractères

Wirk développe ses propres modèles de lecture documentaire (OCR / Lad-Rad) qui rendent possibles une capture très rapide des informations contenues dans les documents d’hospitalisation.

L'extraction, la catégorisation ou la validation de data se fait ainsi en plusieurs étapes :

• Extraction par une IA sur la base des gabarits fournis par Acoris (une trentaine de factures différentes), avec un fichier source (input) en accord avec l’éditeur Assia,
• En cas d'échec, l’extraction se fait par LLM (pour Large Language Model), un modèle d'apprentissage automatique capable de comprendre et générer des textes,
• De manière optionnelle, une vérification et complétion peut être réalisée par un expert humain, issu des équipes Wirk ou en interne chez le client.

Les informations recueillies deviennent les métadonnées utiles à la création de workflows (WF) définis sur-mesure pour intégrer des règles métiers spécifiques à chaque cas d'usage et aux besoins des processus métiers. Dans le cas du POC, Acoris, Wirk génère ainsi un workflow spécifique pour la transmission de données réglementaire de santé (DRE) avec des connecteurs dédiés respectant les normes du marché. Les demandes sont déposées via un protocole de transfert de fichiers sécurisé (SFTP pour Secure File Transfer Protocol) hébergé chez ACORIS ou envoyées à travers une ou plusieurs API.

Résultats obtenus

Grâce à ce prototype, les équipes mobilisées ont pu valider :

• Une simplification de toutes les étapes de saisie réalisées par le gestionnaire, de la réception du courrier/mail au traitement de la data,
• Le temps passé sur la facture a été divisé par 2, passant ainsi de 11 minutes à 6 minutes en moyenne, soit 5 minutes x 80 000 documents = un gain de traitement de plus de 6 600 heures par an,
• Un taux de succès de lecture proche des 90%, après vérification humaine.

Valeur ajoutée et bénéfices pour les parties prenantes 

Pour Acoris Mutuelles, les objectifs initiaux ont été atteints, et de nouvelles perspectives se dessinent. Le POC a permis :

• D’améliorer la qualité et les délais des traitements, notamment pour les remboursements de soins avancés,
• D’absorber des volumétries plus importantes, et d’adresser les problématiques de saisonnalité,
• De réduire les coûts de saisie,
• De décharger les équipes gestionnaires, permettant ainsi de réallouer les ressources au besoin.

D’un point de vue technologique, le prototype, basé sur différentes typologies de frais d’hospitalisation avec des factures non standardisées, a validé la capacité de l’outil à aller chercher des informations sur des templates variés, et à les intégrer de manière correcte pour les restituer sous une forme pré-définie. Toutes ces étapes permettent in fine d'entraîner les modèles d'IA sur différents sets documentaires en mode "machine learning", avec pour finalité d'améliorer les statistiques d'extractions de la data.

La mise en œuvre de la solution a été rapide et efficace, grâce à un paramétrage simple.

De nouveaux circuits d’échanges de données ont été définis. Le POC a permis l’intégration de la data dans l’outil de gestion Assia, ouvrant la possibilité de développer une API dédiée pour transmettre les données sur un format réglementaire de Santé (DRE).

Assia, qui est partenaire d’i3 depuis 4 ans a pu confronter ses processus aux pratiques émergentes du marché, et améliorer son offre de produit grâce à ce pilote réussi, à un coût maîtrisé.

La coopération au sein d’i3 a permis de tester cette solution ; elle est maintenant accessible aux autres assureurs qui souhaitent l’adopter. Mutualiser la recherche et la phase de test, au profit d’un cas d’usage bien précis, a permis de modéliser de manière fine la solution, et ouvre la voie à son industrialisation. Clairement, c’est un gain de temps et d’argent pour des pain points communs à de nombreux acteurs du secteur.

Et maintenant ?

Prochaines étapes

Le calcul du ROI par les équipes Assia et Acoris est en cours, mais le succès du prototype permet d’envisager prochainement le passage en mode « run » (industrialisation) sur ce premier cas d’usage éprouvé « Frais d’hospitalisation ».

Le développement de connecteurs aux flux DRE et Noemi selon les normes du marché (télétransmission) pour l’interfaçage rapide sur l’outil Assia, à travers un workflow et une API dédiée sont à portée de main.

Perspectives

A court terme, il est envisageable d’atteindre un taux d’automatisation de saisie proche des 100% et de réduire ainsi au minimum les interactions des opérateurs Acoris sur la partie « Frais d’hospitalisation ». Mais le succès de ce prototype permet aussi d’imaginer de déployer la solution sur d’autres cas d’usage représentant des pain points pour la mutuelle par exemple des factures hors nomenclature Assurance Maladie comme l’ostéopathie, ou les Bulletins Individuels d’Affiliation.

Pour Assia et Wirk, l’enjeu consiste à capitaliser sur les résultats de ce cas d’usage afin de proposer une offre commune auprès d’autres clients. En cela, ces deux partenaires peuvent s’appuyer sur la réalisation de ce projet-pilote pour mettre en avant la réelle valeur ajoutée et les KPIs du projet, sur un périmètre réduit (mode POC) ou à grande échelle (mode run)

« A travers ce pilote, Wirk a su démontrer la valeur ajoutée de sa solution et sa capacité à y intégrer rapidement une nouvelle typologie documentaire. Le cas d’usage « frais d’hospitalisation » illustre parfaitement l’asset de Wirk sur une variété de documents non standardisés, dont les informations peuvent différer selon les templates fournis », déclare Yoni Choukroun, Responsable des partenariats chez Wirk.

« Ce projet mené avec beaucoup d’agilité par l’un de nos adhérents et l’une des structures que nous incubons démontre la capacité d’i3 d’accompagner les professionnels d’un point de vue métier, technologie et stratégie. Notre focus sur l’efficacité opérationnelle se traduit par des résultats tangibles pour le secteur de l’assurance », souligne Stéphane Arbus, Président d’i3.

A propos d’ACORIS Mutuelles

ACORIS Mutuelles est aujourd'hui, la première mutuelle régionale indépendante de France.Les engagements d'ACORIS Mutuelles reposent sur des valeurs essentielles : écoute, service et efficacité au service de leurs adhérents, qu'ils soient particuliers, travailleurs indépendants, salariés, ou entreprises.

Chiffres-clés :

• 120 284 personnes protégées dont :
  • 55 043 au titre d'une couverture complémentaire santé individuel dont 10 003 travailleurs indépendants
  • 8 492 au titre de la Complémentaire Santé Solidaire
• Plus de 3 000 entreprises en portefeuille représentant 56 749 adhérents collectifs dont 2 674 travailleurs indépendants
  • 310 collaborateurs dont :
  • 160 dédiés à la protection sociale
  • 150 dédiés au pôle sanitaire et social

Contact : Mickaël Kobierski -Directeur du système d’information chez Acoris Mutuelles - mickael.kobierski@acorismutuelles.fr - +33 3 83 39 37 30

A propos d’ASSIA

ASSIA, est un groupe français spécialiste de la santé et de l’assurance. Présent sur le marché depuis 1975, ASSIA accompagne 46 clients et couvre les besoins de près de 2 millions de personnes protégées. De par son origine et son histoire, le groupe possède une culture empreinte de fortes valeurs mutualistes.

Pour faciliter le travail quotidien des acteurs de la protection sociale, le groupe conçoit des produits et services de santé et d’assurance innovants et sécurisés via une plateforme globale, accessible et totalement modulaire. À la fois éditeur et agrégateur de solutions et de services en mode SaaS, ASSIA est un acteur majeur de la transformation des mutuelles, des assurances, des courtiers et des institutions de prévoyance.

Contacts : Mathieu Gozard - CEO d’Assia - Mathieu.gozard@assia.fr - +33 6 75 40 59 01 ou Pierre Cloarec - Directeur des services chez Assia - pierre.cloarec@assia.fr - +33 6 44 18 27 62

A propos d’i3

Véritable pôle de recherche prospective du groupe Seroni, le Cercle LAB travaille avec tout l’écosystème de l’assurance sur les problématiques rencontrées par le secteur. Sa mission : formuler des préconisations concrètes pour faire bouger les lignes et accélérer l’innovation dans la profession.

Et pour que le fruit d’une année de prospective et de réflexion ne reste pas au stade de la projection, Seroni vous propose de participer à la matérialisation des idées avec i3. Avec i3, nous vous proposons d’aller encore plus loin en développant ensemble des outils pour mettre en œuvre les préconisations du Cercle LAB.

Grâce à i3, participez à la création de résultats tangibles et mesurables. La recherche appliquée joue un rôle significatif dans le développement des talents d’une entreprise à travers l’expérimentation l’innovation l’acquisition de connaissances spécialisées des nouvelles méthodes de recherches et analyse de données mais aussi à travers la collaboration et le partage de connaissances entre pairs. Avec i3 vous développez et fortifiez votre réseaux vos connaissances et vos capacités de production dans les nouvelles technologies. En un mot vous développez vos talents.

Contact : Stéphane Arbus - Président i3 - sarbus@seroni.fr - + 33 6 08 99 10 95

A propos de Wirk

Wirk est un fournisseur de solutions innovantes (SaaS) au service des métiers de l’Assurance. Ses actifs technologiques lui permettent de couvrir l’ensemble des verticales métiers : assurance santé, dommages, prévoyance…

Le métier de Wirk est d’accompagner ses clients dans l’amélioration de leurs opérations à travers une gestion optimisée d’une partie ou de l’ensemble des flux documentaires qu’ils ont à traiter au quotidien.

Wirk s’engage au développement de solutions sur mesure, en répondant ainsi aux besoins métiers du secteur de l’Assurance notamment, autour des enjeux suivants :

• La gestion de flux entrants
• La classification
• L’analyse / extraction de data
• La vérification / contrôle de cohérence

Contact : Yoni Choukroun - Responsable des partenariats chez Wirk - yoni@wirk.io - +33 6 25 74 60 52

[1] La recommandation n°3 s’intitulait : Renforcer l’outillage dédié pour une couverture exhaustive et améliorée des risques de fraude, avec pour idée de renforcer les outils en interne pour améliorer la détection de la fraude documentaire, notamment sur la partie demande de remboursement.

[2] RPA (Robotic Process Automation) est une technologie permettant d'automatiser les processus métier afin de gagner en productivité.